Содержание Алгоритмы Карта сайта Гостевая книга Демонстрации Авторы  
 
На главную страницу

 

 

Глава 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА (А.В. АЛЕЙНИКОВ, С.Е. ШАФИТ)

 

5.1.Дифференциальная диагностика травматических брахиоплексопатий.

5.1.1. Переломы ключицы.

5.1.2. Вывихи ключицы.

5.1.3. Вывихи плеча.

5.1.4. Переломы проксимального конца плечевой кости и переломо-вывихи плеча.

5.1.5. Повреждения ротаторной манжеты.

5.1.6. Повреждения и последствия травм лопатки.

5.2. Дифференциальная диагностика туннельных брахиоплексопатий.

5.2.1. Плечелопаточный периартроз, артрит

5.2.2. Синдромом Стейнброкера (синдромом "плечо-кисть").

5.2.3. Синдром Педжета-Шреттера.

5.2.4. Синдром лопаточной вырезки.

Далее

 

Глава 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

5.1.Дифференциальная диагностика травматических брахиоплексопатий.

Травматические брахиоплексопатии дифференцируют с травмами, не сопровождающимися повреждениями сплетения, но вызывающими ограничение движений в плечевом поясе.

5.1.1. Переломы ключицы.

При переломах ключицы обращает внимание вынужденная поза больного с приведенным к грудной клетке плечом и согнутым под прямым углом предплечьем, поддерживаемым здоровой рукой больного. Определяется сглаженность контуров в норме хорошо просматриваемой под кожей большей части ключицы. Имеется припухлость, нередко - кровоподтек, деформация этой области, укорочение надплечья. При пальпации ключицы - резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Функция конечности в плечевом суставе резко ограничена из-за болей в области ключицы.

5.1.2. Вывихи ключицы.

5.1.2.1. Вывихи акромиального конца ключицы.

Плечо приведено к грудной клетке, предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом и поддерживается здоровой рукой больного. При осмотре надплечья определяется “штыкообразная” деформация в проекции ключично-акромиального сочленения, которая усиливается при умеренном вытяжении за предплечье , разогнутое в локтевом суставе, а также при поднимании надплечий, когда больной пожимает плечами.

При пальпации ключицы определяется резкая болезненность в области акромиального конца, где при надавливании можно определить симптом клавиши. Функция в плечевом суставе ограничена в той или иной степени из-за болей в области акромиально-ключичного сочленения.

5.1.2.2. Вывихи грудинного конца ключицы.

Положение конечности такое же, как и при вывихе акромиального конца ключицы. Имеется деформация, припухлость, кровоподтек и асимметрия в области грудино-ключичного сочленения. При пальпации - резкая болезненность в этой области. Движения в плечевом суставе могут быть ограничены из-за болей в ключице.

5.1.3. Вывихи плеча.

5.1.3.1. Передние и передне-нижние вывихи плеча.

Имеется уплощение наружного контура плечевого сустава (в норме округлого). Определяется западение в проекции дельтовидной мышцы. Как правило, отчетливо выступает под кожу наружный край акромиального отростка лопатки, что придает области надплечья характерную “прямоугольную” форму. Верхняя конечность кажется несколько удлиненной по сравнению со здоровой, ее ось в той или иной степени отклонена кнаружи от вертикальной линии. Путем сравнительного измерения длины плеч выявляется существенная разница в относительной длине при неизменной абсолютной. При пальпации области плечевого сустава под хорошо прощупываемым наружным краем акромиального отростка, где в норме в дельтовидной области можно определить головку плечевой кости, обнаруживается западение. Головка плеча чаще всего определяется спереди, под клювовидным отростком или в подмышечной впадине. Активные движения в плечевом суставе небольшой амплитуды, болезненны, происходят с лопаткой. Пассивные движения ограничены практически в тех же пределах, что и активные, и также весьма болезненны. При попытке пассивных движений верхней конечности можно выявить такой характерный для вывиха плеча симптом как пружинящее сопротивление.

5.1.3.2. Задний вывих плеча.

При осмотре больного спереди округлый боковой контур плечевого сустава сохраняется. Однако спереди можно заметить значительное уплощение передней поверхности плечевого сустава, где под кожей отчетливо проецируется передний край акромиального и верхушка клювовидного отростка. При попеременном осмотре плечевых суставов сбоку разница между здоровым и поврежденным суставом еще более разительна. При осмотре сверху и сзади на поврежденной стороне определяется округлое выпячивание под задне-наружным краем акромиального отростка лопатки. Можно выявить также разной степени выраженности атрофию большой грудной, дельтовидной, трапециевидной мышц. В ряде случаев обращает на себя внимание вынужденная поза больного: поврежденное надплечье приподнято, рука ротирована кнутри, при этом больной упирается тыльной поверхностью кисти в пояс. При пальпации плечевого сустава головка плечевой кости определяется кзади от суставной впадины лопатки - ниже и позади акромиального отростка или под лопаточной остью. Активное отведение и сгибание руки резко ограничено (до угла 20-30°) и крайне болезненно, отсутствует наружная ротация плеча.

5.1.4. Переломы проксимального конца плечевой кости и переломо-вывихи плеча.

Рука приведена к грудной клетке, согнутое в локтевом суставе предплечье удерживается здоровой рукой больного. Контуры сустава сглажены за счет отека, кровоизлияния, нередко массивного. В ряде случаев можно отметить деформацию верхней трети плеча. При пальпации области плечевого сустава из подмышечной впадины определяется резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Движения в плечевом суставе резко ограничены из-за болей.

5.1.5. Повреждения ротаторной манжеты.

Верхняя конечность в среднефизиологическом положении. При осмотре больного с расслабленной и опущенной вниз рукой определяется “отвисание” плеча - имеется пространство между акромиальным отростком и головкой плеча, которое исчезает при напряжении дельтовидной мышцы или путем сближения плеча с акромиальным отростком. При попытке активного отведения руки больной “пожимает” плечом, при этом пассивное отведение в суставе возможно в полном объеме (симптом Леклерка); пассивно поднятую до вертикали руку больной удерживает, но при попытке опустить руку она падает - симптом парадоксального отведения. Активное отведение в плечевом суставе возможно с дополнительной поддержкой конечности в начальный период отведения. Расстройства чувствительности нехарактерны.

5.1.6. Повреждения и последствия травм лопатки.

5.1.6.1. Переломы лопатки.

Особенности клинической картины зависят от вида и локализации переломов лопатки. Характерным является припухлость, кровоизлияние и боль в области, соответствующей перелому. В некоторых случаях удается определить деформацию области лопатки, асимметрию надплечья и плечевого сустава. Функция плечевого сустава ограничена в большей или меньшей степени.

5.1.6.2. Вывихи лопатки.

Аксиллярный край лопатки и ее нижняя часть, в норме прикрытые массивом мышц, отчетливо выстоят под кожей. Позвоночный край лопатки, в норме различимый, при вывихе лопатки, наоборот, не прощупывается, в особенности ее нижний отдел, который повернут в сагиттальной плоскости. Лопатка фиксирована в нормальном положении. Отмечаются сильные боли при попытке движений в плечевом суставе.

5.1.6.3. Синдром болезненного “лопаточного хруста”.

Больные жалуются на возникновение хруста при определенных движениях в плечевом суставе или при движениях надплечьем. При этом возникают боли в лопатке, которые иррадиируют в надплечье, шею, переднюю поверхность грудной клетки, а в ряде случаев - в область сердца, симулируя боли при стенокардии. Объективно отмечается умеренно выраженная атрофия мышц надплечья, надостной и подостной области лопатки. При движениях в плечевом суставе или надплечьем определяется грубый хруст, источник которого локализуется в области верхне-внутреннего или нижнего углов лопатки. Снижена сила мышц сгибателей, отмечается быстрая утомляемость при поднимании руки.

Необходимо отметить, что при травмах плечевого пояса очень часто наблюдается сочетанное повреждение опорно-двигательного аппарата, сосудов и нервных проводников. Для определения правильного диагноза требуется проведение тщательного клинического обследования, стандартной рентгенографии (а при подозрении на задний вывих плеча целесообразно выполнение рентгенограммы еще и в аксиальной проекции), электронейромиографического и, по показаниям, ангиографического исследований.

Алгоритм дифференциальной диагностики при повреждениях плечевого пояса представлен в приложениях 2 и 3.

5.2. Дифференциальная диагностика туннельных брахиоплексопатий.

Компрессионно-ишемические плексопатии необходимо дифференцировать с заболеваниями, вызывающими боль и вследствие этого ограничение движений в верхней конечности, а также с туннельными мононейропатиями.

5.2.1. Плечелопаточный периартроз, артрит.

При брахиалгиях, вызванных этими заболеваниями, обычно не обнаруживается выпадений чувствительности и рефлексов, хотя и возможна диффузная гипотрофия периартикулярных мышц. Не вызывается "верхний симптом Ласега", т.е. нет иррадиации болей в шею при отведении выпрямленной руки и повороте головы в противоположную сторону. Пассивные движения в плечевом суставе ограничены;

5.2.2. Синдромом Стейнброкера (синдромом "плечо-кисть").

Обусловлен ирритацией шейно-грудных симпатических образований и характеризуется жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышц плечевого и лучезапястного суставов, а также флексорной контрактурой пальцев, оживлением сухожильных рефлексов на руке, выраженными вегетативно-трофическими расстройствами в области кисти (отек, акроцианоз, со временем - мышечные атрофии и остеопороз).

5.2.3. Синдром Педжета-Шреттера.

Сдавление подключичной вены между ключицей и лестничными или подключичной мышцами приводит к повреждению внутренней оболочки сосуда, развитию тромбоза вены и периваскулярному фиброзу. Отмечается отек и цианоз руки, боль в ней.

5.2.4. Синдром лопаточной вырезки.

Сдавление в этой вырезке надлопаточного нерва приводит к появлению болей в верхней трети плеча и области плечевого сустава с иррадиацией в лопатку, спину, шею. Боли жгучие, стреляющие, связаны с движениями лопатки, а не плеча. Возможны слабость над- и подостной мышц и ограничение или слабость движений плеча. Постоянный признак - пальпаторная болезненность над лопаточной вырезкой.

Дифференциальная диагностика туннельных брахиоплексопатий и всех вышеперечисленных заболеваний требует обязательного проведения электрофизиологических исследований.

 

Предыдущая глава
Следующая глава
 
Содержание
 
 

 

Hosted by uCoz