Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ.

6.1. Тактика лечения брахиоплексопатий

Тактика лечения брахиоплексопатий определяется этиологией и степенью поражения нервных проводников (алгоритм 4).

При открытых травматических повреждениях плечевого сплетения, сопровождающихся утратой функции нервных стволов, обычно выявляется их анатомический перерыв ; возможность самопроизвольного восстановления, как правило, при этом исключена. В этих случаях необходимо оперативное вмешательство на нерве во время первичной обработки раны или вскоре после ее заживления. Исключение иногда составляют огнестрельные ранения, когда паралич нервных стволов может быть обусловлен их сотрясением (нейропраксия); поэтому при отсутствии очевидных признаков анатомического перерыва показания к оперативному лечению определяются через 4-5 недель после травмы при отсутствии признаков восстановления функций.

При закрытых травматических поражениях плечевого сплетения нередко наблюдается сохранность оболочек нерва (аксонотемезис), что предопределяет возможность его самопроизвольного восстановления. Поэтому вопрос о хирургическом лечении решается не ранее чем через 2-3 месяца после травмы при условии проведения за это время интенсивного курса консервативного лечения и динамического электрофизиологического контроля.

При ишемических плексопатиях, развивающихся при массивных кровоизлияниях в мягкие ткани плечевого пояса и конечности, показано раннее (в первые часы после травмы) оперативное вмешательство, направленное на удаление внутритканевой гематомы, окончательную остановку кровотечения, иногда со швом магистральных сосудов и их пластикой, ревизию периферических нервов.

При компрессионно-ишемических (туннельных) плексопатиях предпочтение отдается консервативным методам лечения, а также параневральному введению долгодействующих стероидных препаратов (кеналог, метипред, гидрокортизон) в область туннеля. Хирургическое вмешательство производится не так часто (при отсутствии эффекта от блокад и прогрессирующем парезе и атрофии мышц) и заключается в декомпрессии нервных стволов.

При прочих формах брахиоплексопатий (вторичных на фоне онкологического заболевания, демиелинизирующих, радиационных и др.) проводится лечение основного заболевания, а также симптоматическая терапия.

6.2. Оперативное лечение травматических брахиоплексопатий.

Эволюция хирургических процедур в лечении больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения за полвека прошла путь от ампутации пострадавшей конечности до сложных микрохирургических реконструкций.

Операции, выполняемые по поводу повреждений плечевого сплетения, можно разделить на две группы. Первая - операции на нервных структурах (первичное и отсроченное восстановление), обязательными условиями выполнения которых является использование микрохирургической техники и соответствующая подготовленность операционной бригады (хирургов, анестезиологов, операционных сестер). Вторая - операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах.

6.2.1. Операции на нервных структурах.

6.2.1.1. Первичное восстановление.

Первичное восстановление производится при первичной хирургической обработке раны. Выполняется при открытых повреждениях различной локализации, сопровождающихся ровным пересечением нервов с хорошей перспективой первичного заживления раны. Перед сшивание нервов производится восстановление целостности костей, сухожилий и сосудов.

Шов нервов “конец-в-конец” может быть выполнен, если отсутствует повышенное натяжение в месте шва. Предельно допустимым считается натяжение, при котором отрезки нерва удается сопоставить двумя одномоментно завязываемыми нитями 8-0. При повышенном натяжении в зоне шва не рекомендуется использование нервных вставок. Рану следует зашить и при неосложненном ее заживлении восстановить структуры плечевого сплетения в первично отсроченном порядке спустя 2-3 недели после травмы. Необоснованная задержка свыше этого срока ухудшает результаты и снижает степень восстановления функции руки.

6.2.1.2. Отсроченное восстановление.

Выполняется при закрытых повреждениях плечевого сплетения, а также тем больным, которым не было показано первичное восстановление. Оптимальным для операции является период 8-12 недель после травмы, так как к этому времени можно определить степень повреждения нервных структур и вероятность их спонтанного восстановления. Применяются следующие техники отсроченного восстановления плечевого сплетения:

• Невролиз. Может быть как самостоятельной процедурой, так и подготовительным этапом для последующих. Наружного невролиза может быть достаточно лишь при поверхностном повреждении; если рубцовые изменения выявляются в эндоневрии, то показан внутренний невролиз.
• Межпучковый шов. Выполняется “ конец-в-конец” без чрезмерного натяжения после этапного иссечения центрального и периферического его концов до получения соответствующей внутриствольной картины.
• Нервные вставки. Используются для восстановления непрерывности нерва при невозможности его шва “ конец-в-конец”. Существуют несколько видов нервных вставок. Для структур плечевого сплетения чаще всего используются аутонервные свободные некровоснабжаемые нервные вставки, которые формируют из икроножного и скрытого нервов голени, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, латерального кожного нерва предплечья, поверхностного лучевого нерва. Кровоснабжаемые аутонервные вставки для восстановления плечевого сплетения используются в свободном их варианте. Объектом трансплантации являются икроножный, скрытый и поверхностный лучевые нервы. При тотальных повреждениях плечевого сплетения с отрывом С8 и Th1 корешков у пожилых пациентов с плохой перспективой восстановления сократительной способности мышц кисти для формирования кровоснабжаемых нервных вставок может быть использован локтевой нерв со стороны повреждения.
• Перемещения нервов. Данная процедура используется при невозможности восстановления нерва какими либо другими вышеназванными способами, например, при отрывах корешков от спинного мозга. Она может быть выполнена в двух вариантах. Первый - нейроневротизация. Суть ее в сшивании центрального отрезка донорского неповрежденного нерва с периферическим отрезком поврежденного. Второй - мио- или прямая невротизация, выполняется путем вшивания (коаптации) донорского нерва в денервированную мышцу. В качестве донорских используются межреберные, добавочный, диафрагмальный нервы и ветви шейного сплетения со стороны повреждения, латеральный грудной и седьмой спинномозговой нервы с противоположной повреждению стороны. При значительной удаленности донорского нерва от реципиентного используются нервные вставки.

Перспективность вмешательства на плечевом сплетении определяется не только характером и качеством оперативного вмешательства, но и рядом других факторов: уровнем повреждения, выраженностью вторичных изменений мышц, сухожилий и суставов. Значительно ухудшает прогноз восстановления функции плечевого сплетения тотальный характер его повреждения, а также высокий уровень поражения, на который указывают симптом Горнера, деафферентационные жгучие боли, паралич торако-лопаточных мышц, двигательные и чувствительные расстройства в зоне иннервации задних ветвей спинальных нервов. К факторам, указывающим на благоприятный прогноз, относятся: отсутствие синдрома Горнера и болей, сохранность торако-лопаточных и параспинальных мышц, прогрессирующий синдром Тиннеля-Гофмана (возникновение парестезия и болей по ходу нервных стволов при перкуссии над их проекцией в зоне повреждения). Первые признаки восстановления нервной проводимости (болезненность мышц при пальпации и/или их легкие болезненные сокращения, появление грубой болевой чувствительности в зоне анестезии, положительный симптом Тиннеля-Гофмана, положительная динамика электрофизиологических показателей) обычно появляются не ранее чем через 2-3 месяца после удачного оперативного вмешательства; регенерация нервных волокон продолжается в течении 1-3 лет, быстрее протекая при дистальных поражениях сплетения.

6.2.2. Операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах.

Операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах выполняются, как правило, в поздние сроки после повреждения (более 1 года). Они направлены на коррекцию вторичных изменений. Эти операции являются достаточно эффективными и способны существенно улучшить функцию поврежденной конечности.

В то же время обширные повреждения плечевого сплетения, требующие восстановления функции нескольких сегментов конечности при дефиците донорских ресурсов ставят хирурга перед выбором очередности восстановления видов движений руки. Определены следующие приоритеты в восстановлении функции верхней конечности:

1. Стабильность плечевого сустава.
2. Сгибание в локтевом суставе.
3. Чувствительность кисти и пальцев.
4. Функция длинных сгибателей пальцев и кисти.
5. Функция длинных разгибателей пальцев и кисти.
6. Наружная ротация плеча.

В соответствии с этим ортопедические операции при брахиоплексопатиях можно классифицировать следующим образом:

• Операции на мышцах плечевого пояса и плечевом суставе. Они направлены на устранение приводящей и внутриротационной контрактур, восстановление стабильности плечевого сустава, отведения и наружной ротации плеча. К ним относятся перемещения и микрохирургические пересадки нейроваскулярных лоскутов широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, стройной, большой грудной в позицию дельтовидной; униполярное перемещение трапециевидной мышцы; удлинение или тенотомия приводящих мышц и мышц внутренних ротаторов; операция Sever-Episcopo; деротационная остеотомия плечевой кости и, наконец, артродез плечевого сустава. Артродез плечевого сустава по Илизарову-Абрамову предполагает фиксацию конечности в функционально выгодном положении: отведение в плечевом суставе 60 градусов, сгибание 45 градусов; движения в последующем осуществляются за счет лопатки и плечевого пояса.
• Операции, направленные на восстановление движений в локтевом суставе. К операциям, направленным на восстановление сгибания в локтевом суставе, можно отнести перемещение островковых лоскутов широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, униполярное перемещение большой грудной, грудиноключичнососцевидной и трехглавой мышц, перемещение медиального надмыщелка плеча с прикрепляющимися к нему мышцами на плечевую кость по Stendler. Восстановление разгибания в локтевом суставе осуществляется путем перемещения лоскута широчайшей мышцы спины, задней порции дельтовидной мышцы и пересадки нейроваскулярных мышечных лоскутов. Следует отметить, что при параличе трехглавой мышцы разгибание предплечья происходит пассивно под тяжестью конечности.
• Операции, направленные на восстановление функции кисти. В данную группу входит большое количество методов перемещения сухожилий мышц предплечья и кисти, иногда сочетающихся с тено- и артродезированием. Выбор метода определяется степенью и распространенностью двигательных расстройств.

Утрата функции двух и более групп мышц на предплечье может служить показанием к использованию нейроваскулярных мышечных лоскутов.

6.3. Консервативные методы лечения

Консервативное лечение проводится при отсутствии данных за полное нарушение проводимости нервных стволов, а также в качестве предоперационной подготовки и в комплексе послеоперационных реабилитационных мероприятий.

6.3.1. Методы консервативного лечения

Консервативное лечение брахиоплексопатий носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер; оно направлено на восстановление проводимости нервных стволов, улучшение процессов тканевого метаболизма, ликвидацию ишемических и воспалительных явлений, болевого синдрома. Оптимальным является раннее стационарное лечение с последующим продлением реабилитационных мероприятий амбулаторно.

6.3.1.1. Лекарственные средства

Используются следующие группы медикаментозных средств:

• антихолинэстеразные препараты, среди которых наиболее широко применяется оксазил (в таблетках по 0.005 три раза в сутки после еды в течении 3-х недель, повторный курс через 2-3 месяца) или прозерин (0.05% раствор по 1 мл подкожно в течение 30 дней, повторный курс через 3-4 недели). Антихолинэстеразные препараты противопоказаны при эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии.
• витамины группы В:

витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5% либо 5% или тиамина бромида 3% либо 6% по 1 мл в/м ежедневно 1 раз в сутки, курс 30 инъекций, повторный курс через 3 недели;

витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток в течение 40-45 дней в/м, можно одновременно с витамином В1, но не в одном шприце)

• антигипоксанты, препараты с нейротрофическим действием, вазоактивные средства:

трентал (драже 0,1 три раза в сутки в течение 3-х-4-х недель, либо внутривенно капельно по 5 мл в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества);

ноотропил/пирацетам (в капсулах/таблетках 0,4 три раза в сутки либо 20% раствор по 5 мл в/м или в/в в течение 4-х недель, перерыв 3 недели);

церебролизин (по 3-5 мл в/м или в/в, курс 15-20 инъекций, перерыв 4-5 недель);

актовегин (по 5 или 10 мл в/м или в/в капельно, 10-20 инъекций на курс).

• болеутоляющие и противовоспалительные средства. Из них чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, сургам и пр.) в общепринятых дозировках. При вегетативной окраске боли применяются вегетотропные средства и препараты фенотиазинового ряда (Р.С.Лобзин,1988) - тизерцин, этаперазин.

6.3.1.2. Массаж и лечебная физкультура

Массаж назначается в возможно ранние сроки. В первые дни применяется легкий релаксирующий массаж мышц шеи, сегментарной зоны и пораженной конечности, на этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике.

Лечебная гимнастика включает лечение положением (съемные иммобилизирующие ортезы с приданием руке физиологически выгодного положения: отведение и ротация кнаружи плеча, супинация предплечья и разгибание кисти); специальные упражнения для мышц шеи с целью улучшения лимфооттока; пассивные движения во всех суставах конечности; при появлении самопроизвольных движений - активные упражнения со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок.

6.3.2.2. Физиотерапевтические процедуры

Выбираются с учетом срока заболевания, возраста, сопутствующей патологии, эффективности предшествующего лечения. В первые 3-4 дня местно на область плечевого сплетения назначают умеренные тепловые процедуры (УФО 2-3 биодозы, тепловые дозы электрического поля УВЧ по 10 минут), затем переходят к одной из следующих методик либо их чередованию:

• электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ (0,5% дибазол либо 0,1 % прозерин с + и 2% калия йодид с -, 2 % кальция хлорид или 5% новокаин с + и 2% никотиновая кислота с -) на сегмент С4-D 2 и по ходу поврежденных стволов, 10 мА, 15-20 минут, 12-15 сеансов на курс.
• синусоидально-модулированные токи III и IV род работ, 75% глубина модуляции, частота 80-30 гц, 10 минут, 10-12 сеансов.
• ультразвук по ходу нервных стволов 0,8 вт/см 2 в импульсном режиме, 6-10 минут, 10-12 сеансов.
• Д’арсонваль по ходу пораженных нервных стволов, средняя мощность, 10-12 минут, 12-15 сеансов.

По завершению стационарного этапа лечения, амбулаторно либо в условиях санатория, применяют парафиновые, озокеритовые либо грязевые аппликации.

Как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения ключевым моментом восстановительной терапии служит использование электростимуляции мышц. Электрогимнастика мышц восполняет функциональный дефицит внутрисегментной импульсации, улучшая трофику и микроциркуляцию в мышечной ткани и нервных стволах, сохраняя синаптический аппарат денервированной мышцы и предотвращая ее атрофию. Электростимуляция мышц проводится в подпороговом режиме в течение многих месяцев; параллельно целесообразно назначение препаратов, улучшающих трофику мышц - АТФ,рибоксин, цитомак, витамин Е).

6.3.2. Особенности консервативного лечения в пред- и послеоперационном периодах.

6.3.2.1. Консервативное лечение в предоперационном периоде.

Основной задачей консервативного лечения в этот период является разработка пассивных движений в суставах для преодоления тугоподвижности, нередко возникающей из-за длительного предшествующего бездействия в результате иммобилизации конечности либо болевого синдрома. Для этого применяется лечебная гимнастика, массаж. В некоторых случаях при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей для получения адекватных пассивных движений в соответствующих суставах необходимо прибегать к кожной пластике.

6.3.2.2. Консервативное лечение в послеоперационном периоде.

Основными задачами консервативного лечения в этот период являются:

• устранение или уменьшение послеоперационного отека и болевого синдрома;
• ускорение регенерации нервных структур и предотвращение грубого рубцеобразования на месте сшивания центрального и периферического отрезков или невролиза нервных стволов;
• профилактика контрактур в суставах и атрофии мышц;
• психотерапевтическое воздействие на больного.

Для уменьшения послеоперационного отека конечности придают возвышенное положение; с этой же целью со 2-х суток после операции назначают УВЧ на операционную рану (через повязку по продольной или поперечной методике, по 10 минут, без ощущения тепла, 5-7 сеансов), либо переменное магнитное поле (в непрерывном режиме с интенсивностью 2 или 3 в течение 15-20 минут ежедневно, 15-20 сеансов).

После заживления раны и снятия иммобилизирующей повязки для ускорения регенерации нерва на область шва и дистально по его проекции накладывают парафиновые либо озокеритовые аппликации (курсы по 10-15 сеансов с перерывом в 2-3 недели).

Стимуляцию нервно-мышечной передачи антихолинэстеразными препаратами начинают при появлении первых признаков регенерации. Тогда же начинают электростимуляцию мышц.

Для профилактики контрактур используют съемные иммобилизационные лонгеты и ортезы, пассивную и активную (при появлении самопроизвольных движений) гимнастику во всех суставах конечности. В течении первых 1-2-х месяцев движения должны быть направлены на сближение сшитых концов, но не на их растяжение; через 2 месяца объем движений может быть полным в любом направлении.

Для улучшения состояния мышц назначают повторные курсы массажа (по 15 процедур с перерывом в 1 месяц).

Психотерапевтическое воздействие направлено не только на снятие реактивной психопатологической симптоматики, но и на убеждение больного в необходимости длительного и настойчивого лечения.

Послеоперационное лечение при дистальных уровнях поражения плечевого сплетения проводят не менее 1 года, а при проксимальных - не менее 3 лет.