Глава 4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙЙ

4.1.Электрофизиологические исследования

Наиболее адекватными для определения уровня, характера и степени поражения периферических нервных проводников являются следующие методы: игольчатая электромиография (ЭМГ) с тестированием ключевых мышц; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) с расчетом скоростей проведения сенсорного и моторного импульса на различных участках нервного ствола и расчетом параметров F-волны; магнитная стимуляция спинного мозга и образований периферической нервной системы; соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП).

4.1.1.Игольчатая ЭМГ с тестированием ключевых мышц.

4.1.1.1. Краткая характеристика метода.

Игольчатая ЭМГ- это метод регистрации электрических потенциалов мышц с помощью вводимых в мышцу игольчатых электродов. К преимуществам метода относятся возможность достаточно точной диагностики уровня поражения периферических нервных проводников благодаря тестированию ключевых мышц - т.е. тех мышц, которые наиболее достоверно отражают функциональное состояние отдельных корешков или периферических нервов. Обычно исследуется несколько мышц, иннервируемых одним корешком (или периферическим нервом), и одна или две мышцы, не иннервируемые им. В каждом конкретном случае задача решается подбором соответствующих ключевых мышц . ЭМГ позволяет также судить о степени денервационных изменений.

4.1.1.2.Топическая диагностика поражений корешков.

Для диагностики наиболее часто поражаемых шейных корешков предлагается тестирование следующих ключевых мышц:

корешки С₄-С₅ - надостная и подостная, малая круглая;

корешки С₅-С₆ - дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;

корешки С₆-С₇ - круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель кисти;

корешки С₇-С₈ -общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый палец;

корешки С₈-Тh₁ - локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти, собственные мышцы кисти.

При исследовании функции любого из корешков обязательно тестируются мышцы, иннервируемые несколькими периферическими нервами, что исключает ошибку в топической диагностике.

Дополнительная информация о состоянии аксонов на уровне корешков спинного мозга в области межпозвонкового отверстия может быть получена при ЭМГ-исследовании длинных (паравертебральных) мышц, имеющих на шейном уровне моносегментарную корешковую иннервацию без значительных анатомических вариаций. Наиболее удобной для этих исследований считается многораздельная мышца. Уровень поражения корешка может считаться установленным, если одновременно с поражением паравертебральных мышц на соответствующем уровне выявляется патология в иннервируемых данным корешком мышцах конечностей (сегментарная денервация).

4.1.1.3.Топическая диагностика поражений стволов сплетения.

При поражении верхнего первичного ствола тестируются двуглавая, дельтовидная, плечевая, надостная, подостная , ромбовидная, а также трехглавая, большая грудная мышцы. При этом диагностика уровня поражения ствола по длиннику осуществляется тестированием мышц, иннервируемых отходящими от ствола периферическими нервами. Например, при отсутствии денервационных изменений в ромбовидных мышцах, иннервируемых дорсальным нервом лопатки, и наличии признаков денервации в надостной и подостной мышцах, иннервируемых надлопаточным нервом, можно предполагать поражение верхнего первичного ствола сплетения на участке, расположенном между зонами отхождения указанных нервных стволов.

При поражении нижнего первичного ствола тестированию подвергаются локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель V пальца, а также мелкие мышцы кисти.

Поражение среднего первичного ствола плечевого сплетения верифицируется тестированием лучевого и локтевого разгибателей кисти, собственных разгибателeй второго и пятого пальцев, общего разгибателя пальцев.

Выбор мышц для тестирования при повреждении вторичных пучков сплетения можно осуществить, ознакомившись с данными глав 1 и 3.

При поражении сплетения, в отличии от поражения корешков, не отмечаются денервационные изменения в паравертебральных мышцах. Обнаруживаются денервационные изменения в мышцах, иннервируемых двумя или несколькими корешками (мультисегментарная денервация), обычно сочетающиеся со снижением скорости проведения возбуждения .

4.1.1.4.Определение степени повреждения нервных проводников.

Степень выраженности повреждения нервных проводников определяется по выраженности денервационных изменений и характеру регистрируемых изменений потенциала двигательной единицы (ПДЕ).

Наиболее четкий признак денервации, связанный с поражением передних корешков, - появление спонтанной активности мышечных волокон - сначала потенциалов фибрилляций (ПФ), затем положительных острых волн (ПОВ). У части больных ПФ могут быть обнаружены к 10-му дню; к концу второй недели они обнаруживаются у всех больных с острым повреждением корешка или сплетения. Выявление ПОВ свидетельствует о более давнем и более тяжелом патологическом процессе. При поражении корешка или сплетения нередко возникают также фасцикуляции .

Второй по частоте и информативности признак - это изменение структуры ПДЕ. Рекомендуется вначале проведение предварительного, ускоренного электромиографического исследования с анализом ПФ и ПОВ, а в случае их выявления - исследование характера ПДЕ.

4.1.2. Стимуляционная электронейромиография

4.1.2.1.Краткая характеристика метода.

Стимуляционная ЭНМГ - метод исследования электрических реакций нервов и мышц на электрическую стимуляцию; анализируется М-ответ (суммарный ответ мышцы на электрическую стимуляцию нерва) и F-волна (ответ мышцы на антидромное возбуждение спинальных мотонейронов), потенциалы действия (ПД) нервов в ответ на электрическую стимуляцию и скорость проведения возбуждения (СПВ) по нервам. ЭНМГ помогает дифференцировать поражение мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка и переднего рога спинного мозга.

Стандартная методика ЭНМГ при брахиоплексопатиях включает в себя исследование срединного и локтевого нервов, а также мышц кисти. Определение СПВ, амплитуды М-ответа и ПД нерва производится в 4 сегментах (точка Эрба - подмышечная впадина, подмышечная впадина - локоть, локоть - запястье и запястье - пальцы кисти). Кроме того, используется метод определения СПВ по латентному периоду F-волны в сегменте подмышечная впадина - спинной мозг. При стандартном ЭНМГ-исследовании оценка М-ответа в мышцах кисти имеет относительно большее значение при нижней и тотальной формах поражения плечевого сплетения, в то время как при верхней форме более значимыми диагностическими критериями являются амплитуда ПД нервов и СПВ в разных сегментах нервов руки.

4.1.2.2.Электронейромиографические признаки поражения плечевого сплетения.

ЭНМГ-характеристика брахиоплексопатий зависит в первую очередь от степени поражения плечевого сплетения. В случаях тяжелого повреждения электронейромиографическое исследование затруднено из-за резкого снижения амплитуды или полного отсутствия мышечных ответов. При этом при стимуляции срединного и локтевого нервов М-ответ и ПД нервов либо вообще не определяются, либо отсутствует только М-ответ при резком снижении амплитуды неврального потенциала, что не позволяет установить величину СПВ. Эти результаты ЭНМГ чаще всего свидетельствуют о гибели большей части нервных волокон в стволе и денервационной атрофии мышечных волокон; в то же время в некоторых случаях тяжелая атрофия мышц с полным биоэлектрическим молчанием может иметь место и при неполной гибели нервного ствола, т.е. при сохранности части нервных волокон, участвующих в реализации ПД нерва .

В тех случаях, когда при ЭНМГ регистрируются вызванные потенциалы (ВП) мышц и нервов и есть возможность определить СПВ, ЭНМГ характеризуется снижением амплитуды потенциалов соответствующих нервов, асимметрией величин СПВ и амплитуды М-ответа с относительным снижением их на стороне поражения, а также изменением параметров М-ответа (форма, площадь, длительность), снижением числа функционирующих двигательных единиц.

Снижение амплитуды ПД соответствующих периферических нервов является наиболее постоянным признаком повреждения сплетения ; это снижение, по данным И.А.Скворцова , составляет от 3 до 20 мкВ при норме 51.2+5.8 мкВ. СПВ по дистальным и особенно проксимальным участкам нервов на стороне плексопатии обычно ниже, чем на здоровой; при этом небольшая степень снижения скорости на дистальном участке может сопровождаться грубым падением амплитуды ПД нерва. В отдельных случаях вопреки ожиданию на стороне плексопатии наблюдается повышение (иногда значительное) СПВ, что, по-видимому, связано с изменением функционального состояния сегментарных и супрасегментарных двигательных структур. Величина М-ответа в мышцах кисти варьирует от полного отсутствия потенциала или резкого его снижения до относительно высокой амплитуды, однако практически всегда оказывается сниженной по сравнению со здоровой стороной.

При брахиоплексопатиях достаточно надежным признаком неврального поражения является также резкое падение амплитуды сенсорного потенциала пораженного нерва. Характер развивающихся изменений (по типу аксональной, демиелинизирующей или смешанной невропатии) связан с патогенезом той или иной формы брахиоплексопатии.

ЭНМГ при брахиоплексопатиях необходимо проводить в динамике.

При полном перерыве нервного ствола дистальный отрезок нерва продолжает проводить импульсы в течение 5-6 сут. Сохранение проводимости после 7 суток свидетельствует о функциональной непрерывности части нервных волокон или о начавшейся регенерации (что менее вероятно). Восстановление ЭНМГ - показателей идет параллельно процессу регенерации, обычно несколько отставая от клинических признаков восстановления функций.

4.1.2.3.Определение уровня поражения.

При поражении корешков СПВ по периферическим нервам обычно не изменяется. Амплитуда М-ответа нередко бывает снижена, что сочетается с увеличением его длительности и изменением формы. К числу типичных изменений относится увеличение латенции F-волны.Определенное значение может иметь также исследование H-рефлекса. Латентный период Н-рефлекса при стимуляции срединного нерва на уровне локтя при регистрации игольчатым электродом с лучевого сгибателя запястья изменяется у большинства больных с поражением 6 и 7-ого шейных спинномозговых корешков, но остается нормальным при поражении 5 или 8 шейного корешка.

Поражение стволов сплетения (в отличии от поражения дистальных отрезков периферических нервов) сопровождается изменениями параметров ЭНМГ в первую очередь на аксиллярном (точка Эрба - подмышечная впадина), проксимальном и лишь затем - дистальном участке соответствующих нервных стволов. В клинической практике хорошо зарекомендовали себя такие расчетные показатели ЭНМГ, как проксимально-дистальный коэффициент или градиент скоростей проведения возбуждения (ГрСПВ) и отношение амплитуд максимальных моторных ответов при стимуляции нерва в дистальной (A1) и проксимальной (A2) точках . ГрСПВ определяется как отношение проксимальной и дистальной СПВ и в норме для срединного и локтевого нерва является достаточно постоянной величиной (1,0-1,19), позволяя сравнивать соотношение СПВ вне зависимости от колебаний абсолютных величин скоростей проведения возбуждения. Уменьшение ГрСПВ меньше 1,0 документирует преимущественное снижение СПВ на проксимальном участке нервного ствола.

Отношение амплитуд максимальных М-ответов в дистальной и проксимальной, проксимальной и аксиллярной точках у здорового человека близки к 1,0. Снижение отношения А2\А1 менее 0,8 свидетельствует о наличии частичного блока проведения на соответствующем участке нервного ствола.

Определить поражение проксимальной части нервного ствола или спинномозгового корешка можно также путем сравнения латентного периода F- и М-ответов . Отсутствие F-волны при регистрации с короткой мышцы, отводящей большой палец, или с мышцы, отводящей мизинец, или отсутствие F-волны в сочетании с замедлением проводимости между спинным мозгом и локтем при сохранении нормальной проводимости между локтем и запястьем указывает на проксимальную локализацию поражения.

По степени выраженности обнаруженных изменений на различных нервах руки (срединный, локтевой, лучевой) можно косвенно судить о преимущественном поражении тех или иных корешков или стволов сплетения.

4.1.3. Магнитная стимуляция .

Этот метод позволяет оценить функциональное состояние корешковых сегментов периферических нервов на основании изучения времени проведения возбуждения (ВПВ) от мотонейрона до места выхода корешка из спинномозгового канала и возбудимости корешковых сегментов периферических нервов при стимуляции магнитным полем. Обычно применяется в сочетании с ЭНМГ.

Определение ВПВ производится путем сопоставления латентного времени М-ответа при магнитной стимуляции зон выходов корешков на уровне седьмого шейного позвонка и расчетного ВПВ F-волны при стимуляции локтевого нерва в зоне запястья. Время проведения возбуждения от мотонейрона до места выхода корешка из спинномозгового канала (“корешковая задержка”) рассчитывается по специальным формулам.

 

4.1.4.Соматосенсорные вызванные потенциалы.

4.1.4.1. Краткая характеристика метода.

ССВП вызываются стимуляцией периферического нерва и регистрируются в виде волн на различных участках соматосенсорного пути (нерв, сплетение, задние столбы спинного мозга и ядра задних столбов, таламус и лобно-теменная кора); в специфических точках вычисляются латентные периоды и межпиковые латентности, полученные данные сравнивают с контрольной нормой и со значениями противоположной стороны. При брахиоплексопатиях наиболее часто используют стимуляцию срединного нерва на запястье импульсами тока длительностью 0.2 мс и амплитудой около 10 мА. Исследование ССВП позволяет уточнить объем и степень повреждения нервных проводников при поражении сплетения на высоком уровне, когда невозможно производить стимуляцию или регистрацию ответа нервных пучков выше уровня поражения и, следовательно, оценить состояние пораженных нервных стволов по их непосредственным ответам или ответам иннервируемых ими мышц. Регистрацию ССВП в зависимости от диагностической задачи производят от электродов, расположенных над различными участками периферических нервов (периферические ССВП), над спинным (спинальные ССВП) и головным (церебральные ССВП) мозгом. При полном перерыве нервных проводников характерно исчезновение ВП на всех уровнях нервной системы выше перерыва; при частичном поражении отмечается снижение амплитуды или полное исчезновение ранних компонентов ВП, упрощение формы ВП с заменой его длиннолатентных компонентов медленными малодифференцированными колебаниями.

4.1.4.2.Диагностическое значение периферических ССВП.

Периферические ССВП регистрируются над областью плечевого сплетения и отражают распространение смешанного потенциала действия нерва по стволам сплетения. Среди регистрируемых пиков наиболее информативным считается негативный компонент N9. Исследование периферических ССВП важно для различения преганглионарного (отрыв корешка от спинного мозга) и постганглионарного (дистальнее спинальных ганглиев) повреждений.

При преганглионарном поражении повреждению подвергается центральный отросток биполярной клетки, что нарушает передачу ПД к коре головного мозга и, соответственно, чувствительность. Однако при этом остается жизнеспособным и даже практически интактным (при чисто преганглионарном поражении) периферический отросток, который нормально проводит чувствительную импульсацию к телу клетки. В связи с этим при преганглионарном повреждении спинномозговых корешков регистрируется нормальный ПД по всему ходу нервного волокна вплоть до уровня травмы при полном отсутствии чувствительности (в случае тотального поражения) и корковых ССВП.

При постганглионарном поражении стволов плечевого сплетения нарушается проводимость периферических отростков биполярных клеток ганглия; при этом дистальный конец теряет связь с телом клетки и подвергается перерождению, атрофируясь и лишаясь способности к возбуждению. Поэтому при раздражении периферического конца нерва потенциал действия в любой точке по ходу нерва ниже места повреждения отсутствует при любой силе стимула . Изменение пика N 9 характерно именно для постганглионарного поражения, тогда как при преганглионарных повреждениях он меняется незначительно.

4.1.4.3. Диагностическое значение спинальных и церебральных ССВП.

Спинальные ССВП регистрируются над остистыми отростками C_VI-VII . При поражении плечевого сплетения наблюдается падение амплитуды всех компонентов, начиная с компонента N1. Церебральные ССВП регистрируют с поверхности кожи головы; исследование церебральных ССВП позволяет уточнить степень нарушения проводимости нервных проводников. При полном их перерыве ССВП полностью исчезает. При частичном нарушении проводимости наблюдаются изменения ССВП в виде уменьшения числа компонентов, преимущественно за счет более ранних, связанных с быстропроводящими миелинизированными волокнами, и снижение амплитуды ССВП. За счет этого происходит упрощение формы ССВП с преобразованием его в моно- или дифазную волну. Церебральные ССВП используют преимущественно для исследования локализации ишемических нарушений в области плечевого сплетения и для наблюдения за регенерацией аксонов.

Полезно сочетать исследование спинальных, церебральных и периферических ССВП. Предпочтительнее записывать потенциалы, генерируемые в структурах, располагающихся непосредственно проксимально и дистально к месту поражения.

4.2. Тепловидение

Тепловизионное исследование основано на объективном выявлении инфракрасного излучения тканей. Метод отличается абсолютной безопасностью, простотой, быстротой исследования и отсутствием противопоказаний. Тепловидение позволяет оценить степень и характер повреждения плечевого сплетения и его ветвей. Так, при полном анатомическом перерыве нервных стволов наблюдается выраженная термоасимметрия в зоне автономной иннервации с градиентом температуры до 2,5-3° С. При частичном повреждении нервных стволов, а также рубцовом их сдавлении градиент температуры не превышает 1,0-1,5°.

При раздражении плечевого сплетения или его ветвей отмечается повышение интенсивности свечения в зоне автономной иннервации на предплечье или кисти, причем функциональное тепловидение с проведением температурных (тепловых и холодовых) проб более четко подтверждает картину страдания плечевого сплетения. По динамике восстановления свечения после таких проб можно достаточно точно говорить о степени заинтересованности соответствующих нервов.

Тепловизионными исследованиями просто и удобно контролировать динамику неврологических изменений.

4.3. Прочие методы

Обычная рентгенография шейного отдела позвоночника (включая функциональные снимки),грудной клетки и верхней конечности необходима для исключения сопутствующего повреждения костных структур.

Миелография, компьютерная и/или магнитнорезонансная томография спинного мозга показаны при подозрении на отрыв корешков. Могут быть выявлены псевдоменингоцеле, отсутствие визуализации нерва в корешковой муфте. Ангиография показана при подозрении на соответствующее повреждение сосудов. Ультразвуковая допплерография может быть использована для диагностики сопутствующего поражения сосуда при травме, синдроме Наффцигера, синдроме Педжета-Шредера (ангиосканирование в дуплексном и триплексном режимах). Артроскопия плечевого сустава показана при подозрении на разрыв вращательной манжеты плеча. В ряде случаев обоснована визуальная ревизия плечевого сплетения с использованием эндоскопической техники.